Симптомы и осложнения при лейомиоме матки

Лейомиома матки – это локальная (местная) патология в мышечном слое органа (миометрии) или шейки матки в виде доброкачественного новообразования (неоплазмы). Возникает лейоматоз при разрастании гладкомышечных клеток и включает в себя некоторое количество соединительной ткани.

Общепринятый термин «лейомиома» соответствует морфологической форме опухоли, развивающейся именно в толще миометрия. Другие термины этой аномальной структуры — миома, фибролейомиома, фибромиома — указывают на присутствие в неоплазме и других тканей (соединительной, сосудистой, жировой).

Опухоль считается гормонозависимой, то есть, ее возникновение большинство специалистов связывают с взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов. Другие гинекологи утверждают, что структура этого типа только в 15 – 20% случае показывает признаки гормонозависимого опухолевого роста, а в 75 – 80% – это простое очаговое разрастание клеток.

Болезнь может носить диффузный (распространенный, множественный) и узловой характер (одиночный). Для миоматозного выроста характерно узловатое строение. Эта форма диагностируется у большей части пациенток, поэтому под термином «лейомиома» часто подразумевается именно узловая лейомиома матки в виде единичного образования или нескольких узлов, величина которых варьируется от 5 – 10 мм до 20 см и более. Диффузный лейомиоматоз относят к редкой морфологической форме патологии, при которой в патологический процесс вовлекается весь мышечный слой, захваченный множеством микроскопических уплотнений.

Пик частоты формирования такой неоплазмы наблюдается в период 40 – 50 лет, средний возраст диагностирования болезни приходится на женщин 32 – 33 лет.

Основные типы

В зависимости от расположения и направления роста узлов, выделяют несколько типов опухоли:

1. Межмышечная (интерстициальная, интрамуральная) лейомиома. Наиболее распространенная (50 – 60%) форма. Образуется между мышечными волокнами в теле органа. Интрамуральная лейомиома матки считается наиболее безопасным видом, поскольку не имеет склонности к активному росту и раковой трансформации клеток.
2. Субсерозная лейомиома (подбрюшинная). Развивается в стенке органа под периметрием (серозной оболочкой), иногда – крепится на ножке-связке к наружной поверхности матки. Растет в направлении брюшной полости (наружу). Субсерозная лейомиома матки возникает у 25 – 35% девушек и женщин, иногда достигает гигантских размеров и длительное время не проявляет себя, пока не начинает давить на нервные пучки, сосуды и близлежащие органы.
3. Субмукозная лейомиома матки (12 – 14 %). Такие узлы развиваются под слизистой оболочкой и растут внутрь полости органа. Они часто формируют ножку, спускаются прямо в цервикальный канал и выходят во влагалище. Такое опасное состояние именуют «рождением» узла. Подслизистая лейомиома матки рассматривается, как наиболее опасная опухоль, которая способна рано проявляться обильными кровотечениями, и чаще остальных неоплазм вызывает бесплодие.
4. Шеечная лейомиома (5%). Узлы определяются в стенке маточной шейки. Новообразование такого типа часто становится причиной инфицирования. При разрастании оно негативно влияет на возможность зачатия, деформируя шейку и сужая просвет цервикального канала, таким образом препятствуя проникновению спермы в полость матки.
5. Межсвязочная (интралигаментарная). Данная неоплазма образуется между связок матки. Подобная локализация встречается крайне редко.

Под неуточненной формой опухоли подразумевают лейомиому, наличие и рост которой длительное время не удается подтвердить даже при помощи инструментальной диагностики. Такое явление регистрируют очень редко по причине маленького размера неоплазмы и нахождения ее в недоступном для диагностической аппаратуры месте.

Количество уплотнений, вид, величина, расположение и направление роста играет решающую роль при выборе тактики лечения.

Причины возникновения лейомиомы

Причины появления маточного новообразования полностью не установлены, но выявлено, что лейомиоматозный очаг возникает при активном спонтанном делении клеток мышечного слоя матки (миометрия). Такое явление стимулируется повышенной выработкой эстрогенов, приводя к нарушению баланса между этими половыми гормонами и прогестероном не только в крови, но и в тканях самого органа.

На данный момент считается, что опухоль этого типа появляется в результате взаимодействия комплекса причин, поэтому лейомиому рассматривают, как полиэтиологическую (поли – много, этиология – причина) опухоль, рост которой определяется многими факторами.

Наиболее характерные причины формирования лейомиомы матки:

• избыточная продукция эстрогена, повышающая пролиферативную активность тканей (склонность к разрастанию);
• прогестероновая недостаточность, связанная с локальной недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла (из-за чего также может возникнуть киста яичника);
• хроническая ановуляция (нарушение процесса выхода яйцеклетки из яичника в маточную трубу);
• повышенная продукция гонадотропных гормонов;
• мочеполовые инфекции, воспалительные болезни репродуктивных органов (воспаление яичников, слизистой матки);
• эндометриоз, поликистоз, полипы в матке;
• долговременный прием противозачаточных таблеток, на фоне которого возникает повышение уровня специфических гормонов;
• оперативные гинекологические вмешательства, включая аборты;
• повреждения тканей матки при осложненных родах, выкидышах;
• поражение эндокринной системы: гипотиреоз и гипертиреоз, сахарный диабет, аденома щитовидной железы;
• генетические сбои в процессах деления клеточных структур;
• чрезмерная масса тела, провоцирующая избыток эстрогенов, вырабатываемых жировой тканью;
• травмы гипофиза и гипоталамуса, контролирующих функции яичников;
• тяжелые или длительные психоэмоциональные нагрузки;
• патологические процессы в печени, влияющие на изменение обмена веществ и эндокринной системы в целом.

Спектр возможных причин возникновения патологических узлов достаточно широк. Именно поэтому чтобы избавить пациентку от рецидивов и разработать правильную схему лечения лейомиомы матки, требуется обнаружить исходную патологию или группу факторов.

Симптомы

У половины женщин и девушек лейомиома тела матки долгое время не обнаруживает себя заметными симптомами. Выраженность и начало проявления признаков патологии зависит от таких факторов, как вид и местоположение новообразования, величина и число очагов, выраженность дегенеративных процессов в тканях.

В сравнении с другими, подбрюшинные узлы не вызывают симптомов, даже набрав значительный объем.

Среди типичных симптомов лейомиомы матки выделяют:

• тянущие или спазматические менструальные боли (у 20 – 30% женщин), болезненные ощущения в области матки, придатков, пояснице вне месячных;
• болезненное давящее напряжения внизу живота (обычно при крупных межмышечных и субсерозных лейомиомах);
• интенсивные месячные кровотечения (меноррагии), что особенно характерно даже для маленьких узелков (10 – 20 мм) подслизистого вида неоплазмы;
• задержка месячных, нерегулярность менструаций, выделение крови между менструациями;
• нарастание анемии, слабость, сонливость;
• выделение кровянисто-слизистых выделений после интимной близости, чаще – при выбухании узла внутрь шеечного канала;
• одышка и учащение сердцебиения в положении лежа при сдавливании нижней полой вены;
• внезапная сильная боль, свидетельствующая об опасном осложнении — перекручивании ножки миомы;
• недержание мочи, частые позывы, запоры (при наличии крупных опухолевидных структур, начинающих давить на органы);
• набор массы тела из-за изменения метаболизма;
• отеки ног, варикозное расширение вен в полости брюшины и на ногах.

У каждой отдельной пациентки заболевание может демонстрировать различную клиническую картину, поскольку тягостные проявления не являются специфичными, варьируются в зависимости от многих факторов, и схожи с признаками эндометриоза, эндометрита, аднексита, других видов опухолей.

Последствия

Мелкие, особенно единичные, неоплазмы не представляют опасности для здоровья. Но по мере разрастания аномалии, в случае множественной патологии, болезнь осложняется. Среди значимых последствий на фоне отсутствия лечения:

• нарушение месячного цикла, обильные кровотечения (30%), вызывающие тяжелые формы анемии;
• перекручивание ножки лейомиомы с развитием некроза;
• бесплодие, вероятность выкидыша (7% с единичными, 15% – с множественными узлами), прерывание беременности (26 – 41%).

На поздних стадиях патологии велик риск таких осложнений, как:

• выворот матки (при субмукозной лейомиоме);
• нарушение функций мочеточников, кишечника, мочевого пузыря по причине их сдавливания крупным образованием с развитием проблем дефекации, мочеиспускания, воспалительных процессов;
• сухой или влажный некроз опухоли (7 –16%);
• деформация полости матки при значительном размере единичной миомы или распространении множественных образований;
• появление дегенеративных очагов — отложений солей кальция в мягких тканях органа;
• аденомиоз – аномальное разрастание слизистой матки, развитие кистозных полостей, полипов.

Жизнеугрожающим осложнением считается формирование субмукозной опухоли, которое сопровождается невыносимыми болями внизу живота, похожими на схватки при родах, кровотечением, высокой вероятностью инфицирования.

Поскольку лейомиома (особенно ее подслизистый вид) склонна к малигнизации, у 5 – 6 женщин из 1000 она способна перерасти в рак.

Диагностика

Основные методы диагностики при лейомиоме:

1. Гинекологический осмотр, с помощью которого выявляется характерное для патологии увеличение органа, повышенная плотность, изменение формы, бугристость поверхности.
2. Анализ крови на гормоны, стандартные гинекологические исследования на мочеполовые инфекции, микрофлору.
3. УЗИ (трансвагинально). На УЗИ с помощью внутривагинального датчика лейомиома выглядит в виде округлых серых пятен с пониженной эхогенностью. Метод открывает возможность:

• визуализировать даже маленькие образования до 8 – 10 мм;
• определить тип, размер, расположение опухоли, направление роста;
• установить число узлов и их структуру, наличие кист, очагов некроза, кальцинирования;
• оценить уровень функционирования яичников, состояния придатков, патологию эндометрия;
• следить за темпом роста и эффективностью лекарственного лечения.

4. Гистероскопия диагностическая. При обследовании шейки и полости матки посредством оптического аппарата обнаруживают субмукозные лейомиомы и узлы в цервикальном канале шейки матки.
5. Допплерография. Требуется для изучения кровотока в сосудистой сети неоплазмы и уточнения морфологического типа опухоли. При простом разрастании регистрируют единичный кровоток на периферии, при пролиферирующей (активно растущей) опухоли – усиление центрального кровоснабжения. Малая скорость циркуляции указывает на некроз или дистрофию ткани.
6. Ангиография репродуктивных органов. Исследование сосудов матки позволяет исключить активное разрастание сосудистой сети (неоваскуляризацию) и злокачественные изменения.
7. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Назначается при подозрении на онкологию и с целью отличить лейомиому от других видов новообразований.
8. Гистология — микроскопический метод исследования тканей опухоли с помощью биопсии (забора фрагмента тканей).
9. Онкоцитология – исследование клеточных структур лейомиомы матки на предмет злокачественных изменений.

При макроскопическом изучении опухоли макропрепараты показывают, что узел лейомиомы имеет повышенную плотность, четкие границы с псевдокапсулой, и в разрезе представлен серовато-розовой слоисто-волокнистой тканью, при зрелой опухоли — с очагами кровоизлияний, некротических участков, отложений кальция.

При микроскопическом исследовании фрагментов неоплазмы микропрепараты демонстрируют, что узел состоит из веретенообразных, хаотично распределенных пучков гладкомышечных клеток различной величины. Иногда обнаруживается множество тонкостенных сосудов, вокруг которых располагаются опухолевые клетки (ангиолейомиомы).

Методы медикаментозного лечения лейомиомы

Метод избавления от лейомиомы матки зависит от выраженности признаков заболевания, размеров и количества узлов, возраста женщины. При отсутствии явной симптоматики акушеры-гинекологи рекомендуют проводить динамическое наблюдение, которое заключается в периодическом прохождении УЗИ (раз в 4 месяца).

Медикаментозное лечение лейомиомы включает в себя прием следующих групп медикаментов:

• гестагены, прогестагены;
• антигестагены;
• аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов;
• комбинированные оральные контрацептивы;
• заместительная гормональная терапия (ЗГТ).

Прием некоторых из вышеперечисленных лекарств также назначают при подготовке к операции по удалению, чтобы затормозить рост новообразования и уменьшить ее размер. Народные средства и методы лечения лейомиомы неэффективны. К тому же некоторые травы, которые используются в народных рецептах, способны ускорить рост узлов и вызывать серьезные последствия. Именно поэтому назначать лечение должен квалифицированный специалист.

Хирургическое и малоинвазивное

К хирургическому удалению лейомиомы приходится прибегать, если у пациентки имеются следующие показания к операции:

• активный рост узлов (на 4 – 5 недель за год, особенно во время менопаузы);
• увеличение матки до 12 – 14 см (размеров, характерных для 14 – 16 недели беременности);
• развитие крупной лейомиомы субмукозного типа на ножке;
• наличие нескольких средних (9 – 11 недель) или крупных узлов (более 12 недель), расположенных в разных слоях матки;
• перекручивание ножки образования, нагноение, спонтанное выпадение узла при миоме в шейке матки;
• выявлена лейомиома шейки матки, которая растет в цервикальном (шеечном) канале (вне зависимости от ее размеров);
• подозрение на злокачественное перерождение;
• обильные кровотечения, признаки сдавливания и нарушения функций смежных органов, сжатие нервных и сосудистых сплетений (симптомная миома);
• дегенеративные изменения в тканях органа;
• отсутствие терапевтического эффекта от проведения гормонального лечения.

Оперативное лечение предусматривает два различных подхода, чтобы удалить лейомиому матки.

Радикальный способ

Метод гистерэктомии предполагает проведение радикального удаления матки вместе с аномальными разрастаниями и нередко – с яичниками, через разрез на брюшной стенке.

Показания:

• множественная лейомиома в аномально увеличенной матке;
• тяжелая анемия на фоне обильных менструальных и внеменструальных кровотечений;
• наблюдается очень быстрый рост узла;
• предраковые или злокачественные изменения в клетках эндометрия (слизистой матки) или шеечном канале.

Операция сложная, после нее у женщины наступает менопауза, поэтому этот способ лечения лейомиомы стараются не применять у пациенток репродуктивного возраста, не имеющих детей.

Теперь рассмотрим подробнее органосохраняющие техники проведения операции.

Миомэктомия

У женщин, планирующих беременность, лейоматозные узлы удаляют методом миомэктомии (с различными доступами к опухоли), позволяющим сохранить матку и яичники. Различают:

1. Открытая миомэктомия лейомиомы. Данный способ выбирают, если в матке имеются крупные множественные узлы, но существует возможность иссечь их, не повреждая сам орган. Для выполнения хирургических манипуляций над маткой делают разрез около 10 см.
2. Лапароскопическая операция по удалению лейомиомы матки. Это менее травмирующий вид оперативного вмешательства, который выбирают в случае небольших субсерозных и интрамуральных миоматозных структур, расположенных ближе к наружной оболочке матки. Разросшиеся узлы удаляют через маленькие проколы в брюшине, куда вводят эндоскоп с микрокамерой, инструментами и подсветкой. При возможности, хирург делает единственный микроразрез (метод SILS). При узлах более 6 см миомэктомия этого типа возможна только в случае их субсерозной локализации.
3. Гистероскопическая операция (метод NOTES). Процедура гистерорезектоскопии проводится без разрезов и проколов, путем введения в вагинальный и шеечный канал матки гистероскопа. Эффективна при удалении подслизистых миом.

Малоинвазивные техники

Органосохраняющие процедуры, минимально травмирующие здоровые ткани:

1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА). ЭМА рекомендовано девушкам и женщинам, желающим иметь детей, пациенткам с выраженной симптоматикой, и перед полноценным оперативным вмешательством для уменьшения объема миомы и кровопотери. Результативность техники достигает 90 –94%. Под местным наркозом в бедренную артерию вводят катетер, через который к сосудам, питающим аномальное разрастание, подводят особый препарат, который закупоривает сосуд, перекрывая кровоснабжение лейомиомы. Клетки, лишенные кислорода и питания, погибают и рассасываются, постепенно замещаясь соединительной тканью. После ЭМА-вмешательства не рекомендуется допускать зачатия в течение 12 – 16 месяцев.
2. Миолиз, или разрушение аномальных клеток электротоком (биполярная коагуляция), лазером или низкотемпературным воздействием (криомиолиз). Методика эффективна для разрушения не более 3 узлов, размер которых находится в пределах 3 – 5 см. Доступ к лейомиоме осуществляется путем лапароскопии (через операционные проколы) с введением общего наркоза. Метод не рекомендован пациенткам, планирующим беременность, по причине частого образования спаек, рубцов и риску разрыва органа при росте плода.
3. Фокусированная ультразвуковая абляция (ФУЗ). Процедура нацелена на выпаривание клеток опухоли под контролем МРТ и проводится с помощью узконаправленной обработки патологических очагов ультразвуком, которые разрушаются под его высокотемпературным воздействием. Способ используют только при единичных образованиях небольшого размера.

Миолиз и ФУЗ-абляция рассматриваются как экспериментальные техники и полноценных данных об их безопасности, эффективности и влиянии на детородную функцию недостаточно. Поэтому их применение у девушек, желающих впоследствии зачать ребенка, ограничено.

Лейомиома матки и беременность

Нередко женщины с лейомиомой матки жалуются на невозможность зачатия, что обусловлено различными патологическими факторами, среди которых:

• нарушение овуляторного процесса и месячного цикла;
• деформация матки;
• перекрытие шеечного канала, сдавливание устья фаллопиевой трубы крупной неоплазмой, задерживающей нормальное движение спермы;
• большие субмукозные узлы, препятствующие прикреплению яйцеклетки к слизистой органа.

Своевременное удаление растущей лейомиомы (особенно подслизистой), не превышающего размера матки на 12 неделе гестации, значимо увеличивает шансы на зачатие.

Если зачатие произошло при уже имеющейся лейомиоме матки размером не более 4 см, то у большей части беременных женщин период гестации протекает спокойно. Осложнения возникают, если узлов много, они крупные или плацента начинает развиваться в зоне их роста.

Среди основных проблем:

• выкидыши из-за сокращений матки при ее растяжении крупными узлами;
• нарушение развития эмбриона по причине сдавливания опухолью его органов, рождение детей с низким весом, деформацией черепа;
• повреждения мозга и нервной системы плода вследствие фетоплацентарной недостаточности (при расположении плаценты рядом с неоплазмой);
• риск ранней отслойки и массивного кровотечения (если лейомиома находится под плацентой);
• аномалии положения плода, при которых необходимо применение кесарева сечения;
• затягивание процесса родоразрешения (примерно у 50 рожениц из 100).

Чем крупнее неоплазма, тем выше частота и выраженность осложнений.

Хирургическое лечение беременных с лейомиомой матки проводят только при жизнеугрожающих состояниях (нагноение, некроз опухоли, острые боли, маточное кровотечение). Грамотный гинеколог использует только безопасные для будущей матери средства (снижающие тонус матки, улучшающие кровоснабжение плода), витаминные комплексы.

Прогноз

При своевременном обнаружении и правильно разработанной программе лечения прогноз при лейомиоме имеет высокую степень благоприятного исхода. Проведение разных видов вмешательств, сохраняющих матку и яичники, позволяет планировать беременность пациенткам фертильного возраста и доносить плод до срока без осложнений.

Время восстановления после операции определяется ее сложностью, объемом удаленных тканей, видом доступа к лейомиоме и продолжается от 7 до 24 дней. Во избежание рецидивов, женщине нужно периодически обследоваться у специалиста.