Размеры миомы матки для операции и способы удаления

О том, что такое миома матки и каковы причины развития заболевания – читайте в нашей отдельной работе, доступной по ссылке. В данной работе мы подробнее расскажем о том, какие методы удаления используют врачи для избавления женщин от миоматозных уплотнений.

Не все узлы активно растут в период детородного возраста. Часть выростов может увеличиться, а затем расти очень медленно или вообще перестать увеличиваться. В том случае, если у пациентки не наблюдается болей, обильных месячных, деформации полости матки и других осложнений или клинических проявлений, достаточно наблюдения за поведением миомы в динамике. Очень часто в менопаузе, когда снижается гормональная активность, миомы начинают обратное развитие и исчезают.

Но иногда пациентка самостоятельно не способна определиться с выраженностью симптомов и понять, что частые позывы на мочеиспускание и боли внизу живота связаны с давлением миомы на мочевой пузырь. Поэтому гинекологический осмотр, периодическое прохождение УЗИ и анализов крови на гемоглобин необходим, чтобы не пропустить развитие осложнений.

Опытные специалисты не рекомендуют соглашаться на удаление миомы матки или выскабливание ее полости при отсутствии неприятных симптомов.

Варианты лечения

Стратегия лечения миомы матки выбирается после диагностического обследования и зависит от следующих факторов:

• причина появления, размер и активность роста миоматозных узлов;
• выраженность клинических проявлений;
• точное местонахождение;
• возраст пациентки и будущее планирование зачатия;
• дополнительные заболевания.

В современной гинекологии разработано несколько базовых видов лечения патологии:

• медикаментозное (терапевтическое);
• хирургические методы;
• ФУЗ-абляция;
• эмболизация миомы матки (маточных артерий).

Консервативное лечение

Консервативное лечение посредством медикаментов проводят только при малых размерах узлов, если же образование разрастается до размера матки на 11 – 12 недели беременности, то этот способ будет малоэффективным. Терапевтический метод применяют и при лечении пациенток старшего возраста с целью затормозить рост опухоли до периода менопаузы, когда высока вероятность ее самостоятельного рассасывания.

Основу терапии представляет назначение гормональных средств и противозачаточных таблеток, причем строго индивидуально с учетом концентрации половых гормонов (эстрогенов) в крови женщины.

Медикаментозное лечение обычно продолжается около полугода и предусматривает использование:

• оральных комбинированных контрацептивов типа Ярины, Жанина, Регулона, Диане 35, Джес, которые считаются результативными средствами, уменьшающими маленькие опухоли;
• препаратов с андрогеном, уменьшающих активность эстрогенов (Даназол, Гестринон);
• средств с гестагенами (Дюфастон, Норколут, Утрожестан);
• агонисты гонадолиберина, которые вводят инъекционно раз в месяц.

Любой из этих препаратов при крупных размерах опухоли без учета гормонального состояния организма может привести только к активизации развития миомы матки.

В гинекологии ведется активный спор по поводу назначения пациенткам производных прогестерона (включая Дюфастон). Ранее считалось, что эти медикаменты нормализуют работу яичников и тормозят рост миомы. Действительно, Дюфастон способен помочь нормализовать состояние органа при эндометриозе, но многие врачи настаивают, что препарат противопоказан при миоме, поскольку гормон прогестерон не подавляется, что стимулирует рост узлов.

Эсмия (улипристал) – новое средство с лечебным эффектом, отличным от механизма действия Дюфастона. Это блокатор рецепторов прогестерона, подавляющий рост узлов. Но терапевтический эффект от Эсмии временный, поскольку долговременное применение лекарства запрещено. Кроме того, в последнее время ведутся активные проверки Эсмии, поскольку у женщин, которых лечили этим средством, были диагностированы тяжелые болезни печени. Поэтому принимать любые гормоны при подозрении на опухоль в матке следует только после консультации с опытным и грамотным специалистом.

Показания к проведению операции по удалению

Когда решается вопрос о виде и объеме оперативного вмешательства всегда учитывают возраст женщины, ее желание в будущем иметь детей, сопутствующие болезни и уровень вероятного риска. Если раньше, нередко вместе с миомой удаляли саму матку, то сегодня хирурги нацелены на сохранение органа, сохранение репродуктивной функции и максимально щадящие способы воздействия на аномальные ткани. Особенно это касается нерожавших пациенток, планирующих зачатие.

Операция по удалению миомы матки может потребоваться при наличии следующих факторов:

• образование, разросшееся до размера 12 недель гестации. Показаниями к проведению операции считаются размеры миомы матки, превышающие 60 – 70 миллиметров;
• активное увеличение узлов;
• обильные месячные выделения и промежуточные кровотечения, которые провоцирует субмукозная миома;
• тяжелая анемия на фоне кровотечений;
• перекручивание ножки опухоли, сопровождаемое болями и риском омертвения тканей (некрозом);
• боли, плохо поддающиеся воздействию анальгетиков;
• сочетание миомы с эндометриозом, кистой яичника или опухолью;
• нарушение нормальной работы мочевого пузыря и кишечника при их сдавливании субсерозной миомой;
• неспособность к зачатию (если других причин не обнаружено);
• подозрение на раковое перерождение клеток миоматозного узла.

Выбор метода, посредством которого проводят удаление миомы матки, определяется многими факторами, включая данные диагностического обследования. Врачам необходимо получить следующую информацию: вид образования и его точная локализация, размер и количество узлов, наличие эндометриоза, степень анемии у пациентки (если она выявлена), возраст и риск раковых трансформаций клеток.

При подготовке к оперативному вмешательству проводят:

1. Лабораторные исследования за 7 – 10 дней до проведения процедуры.
2. УЗИ брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, кольпоскопию для выявления скрытых или хронически текущих аномальных процессов, включая эндометриоз, аднексит.
3. Лекарственную терапию. Курс гормональных препаратов необходим для уменьшения размера узлов. Антибиотики необходимы для подавления инфекционного процесса.

Многие специалисты за 7 – 10 дней до гистерорезектоскопии назначают применение вагинальных суппозиториев для обеззараживания слизистой и подавления бактериальной и грибковой инфекции.

Хирургическое удаление миомы матки проводится несколькими способами, которые отличаются показаниями и видом оперативного доступа.

Миомэктомия

Техника миомэктомии направлена на хирургическое вылущивание разросшихся миом с сохранением матки и здоровой мышечно-слизистой ткани органа. В будущем это обеспечивает женщине нормальное функционирование органа и сохранение менструальной и детородной функции.

Преимуществом данной процедуры является сохранение органа, отрицательным моментом – вероятность неполного удаления очага измененных тканей, что ведет к риску повторного разрастания миомы.

Миомэктомия проводится двумя способами – с помощью полостной операции (открытой), при которой хирург делает классический разрез скальпелем, и лапароскопическим методом.

Лапаротомия

Это открытая полостная операция по удалению миоматозного узла, при которой хирург делает разрез скальпелем или электроножом на животе и накладывает швы.

Лапаротомию применяют в следующих случаях:

• при множественных миомах больших размеров, когда матка увеличена до 12 – 15 недель гестации и более;
• при миомах, локализованных на участках матки, труднодоступных для других техник;
• при выраженной деформации стенок органа;
• если отмечается агрессивный рост больших узлов.

Преимуществом такой операции по удалению миомы является возможность полного обзора слизистой матки и иссечение всех аномальных очагов, что сводит к минимуму вероятность повторных разрастаний из зачатков узлов.

Основные минусы:

• кровоточивость, болезненность, повреждение больших объемов тканей;
• глубокий общий наркоз;
• продолжительная реабилитация;
• частые осложнения: воспаление брюшины, спаечные процессы, стягивающие рубцы в мышечном и слизистом слое матки;
• случайное повреждение смежных органов.

Лапароскопия миомы матки

Лапароскопия миомы матки рассматривается, как результативный и щадящий способ избавления пациентки от аномального выроста.

Удаление опухоли проводится хирургом через мини-проколы (не более 2 см) в передней брюшной стенке с помощью лапароскопа, оснащенного видеокамерой, и микроинструментов.

Лапароскопическое удаление миомы можно выполнять:

• при наличии субсерозных узлов на ножке или узком основании, не проникающих глубоко в толщу мышечного слоя;
• если на поверхности матки выявлено не больше трех узлов размером до 50 мм, а сам орган не превышает размера, соответствующего 12 – 15 недели беременности.

Достоинства метода:

• малокровность, низкий уровень повреждения тканей брюшины и матки;
• небольшие дозы лекарств для анестезии (легкий наркоз);
• небольшая продолжительность вмешательства (от 30 до 60 минут);
• после операции пациентке разрешено вставать;
• сокращенный реабилитационный период благодаря минимальному повреждению тканей. В среднем восстановление после лапароскопии миомы матки занимает от 3 – 4 до 7 – 10 суток, что определяется количеством, локализацией и размерами узлов;
• низкая вероятность спаечного процесса;

К недостаткам лапароскопии миомы матки относят:

• частое формирование рубцов, стягивающих мышечные волокна стенок органа, что может привести к непредсказуемым результатам при последующей беременности, когда матка начнет расти;
• невозможность удалить множественные образования;
• вероятность неполного иссечения аномальных тканей (30 – 40%) и последующего рецидива.

Гистерорезектоскопия

Гистерорезектоскопия миомы матки считается среди специалистов наиболее щадящей техникой, поскольку обладает значительными преимуществами:

• манипуляции выполняются без хирургических разрезов на животе, так как микроинструменты находятся в просвете гистероскопа, который вводят в полость матки через канал шейки;
• точность манипуляций в оперативном поле благодаря видеоконтролю;
• низкие дозы лекарственной анестезии.

Недостатки процедуры заключаются в том, что можно удалить:

• только субмукозные миомы, которые находятся в слизистом слое матки и растут внутрь ее полости;
• удаляются только те миоматозные узлы, которые просматриваются через видеокамеру гистероскопа.

Гистерорезектоскопию не делают:

• при разрастании узлов более 50 мм, поскольку их сложно выводить наружу через просвет маточной шейки.
• при наличии грубых рубцовых изменений на стенке органа, спаечного процесса и эндометриоза 2 – 3 степени.

Способы иссечения аномальных тканей могут быть разными, и вместо классического скальпеля все чаще применяют лазерный луч и радиоволновой «нож».

Удаление миомы матки лазером имеет множество достоинств:

• минимальное повреждение окружающих миоматозный узел тканей;
• отсутствие кровотечения благодаря мгновенной коагуляции сосудов;
• одновременное обеззараживание всего участка обработки и низкая вероятность осложнений;
• отсутствие рубцовых изменений в матке и сохранение возможности зачатия и полноценного донашивания плода;
• кратковременная реабилитация и быстрое восстановление менструальной функции.

Лазерное и ультразвуковое иссечение аномальных тканей показано:

• при выраженной анемии на фоне обильных маточных кровотечений, когда при других методах существует угроза падения гемоглобина до критического уровня;
• после недавнего перенесения любой операции с кровопотерей.

Гистерэктомия

Такое оперативное лечение считается радикальным и предполагает удаление миомы вместе с маткой, поэтому проводится крайне редко. Даже у женщин в период менопаузы опытный врач постарается сохранить орган.

Показания:

• отсутствуют возможности провести другие виды вмешательств;
• обнаружено множество крупных узлов, при котором матка достигает размера 15 недель гестации на фоне прогрессирующего эндометриоза;
• подозрение на рост очагов с раковыми изменениями клеток.

Даже при климаксе удаление матки негативно влияет на работу всего организма.

К серьезным последствиям гистерэктомии относят:

• высокий процент осложнений, типичных для серьезной открытой операции;
• значительная кровопотеря;
• вероятность тяжелых нарушений в области эндокринной системы, фиброзные изменения молочных желез (читайте подробнее о том, чем опасна фиброзно-кистозная мастопатия);
• нарушение обменных процессов;
• снижение регенерационных способностей тканей.

Сегодня врачи применяют альтернативные низкотравматичные и «не операционные» способы избавления пациентки от миомы. При множественных и субсерозных узлах на ножке подобные техники нередко сочетают с лапароскопической миомэктомией.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) при миоме

При процедуре аномальные узлы любого типа не иссекаются. Метод предусматривает прекращение кровоснабжения новообразования, путем приостановки кровотока по сосудам, подпитывающим миому. Выполняют эмболизацию эндоваскулярные хирурги под контролем рентгена. Врач вводит в артерию через маленький кожный прокол катетер, через который поступает специальный эмболизирующий раствор. Он перекрывает просвет сосуда, опухоль усыхает и превращается в обычную соединительную ткань.

Эмболизация маточных артерий при миоме матки имеет значительные преимущества:

• выполняется под местным обезболиванием;
• исключает кровотечение, травму слизистого и мышечного слоя органа;
• позволяет сохранить матку, зачать и нормально выносить младенца;
• риск рецидива сводится к нулю;
• не требуется дополнительное назначение гормональных медпрепаратов.

После ЭМА усыхание тканей миомы происходит постепенно, что зависит от первичного размера и уровня кровоснабжения уплотнения. Даже крупные узлы за 4 – 6 месяцев теряют почти половину своего объема, а за год – до 60 – 80%. Небольшие миомы исчезают полностью.

Сама процедура эмболизации маточных артерий при миоме продолжается в среднем около 40 минут. В послеоперационном периоде специального лечения или восстановления не требуется. Спустя 1 – 2 суток пациентка возвращается к привычному образу жизни и работе.

Особенности и преимущества техники:

1. Максимально безопасный, бескровный метод.
2. Только местное обезболивание.
3. Обеспечивает наиболее благоприятные условия для последующего зачатия.
4. Результативность достигает 97 – 99%, что исключает дальнейшую терапию.
5. Отсутствие рецидивов.
6. Кратковременное пребывание в стационаре (1 – 2 дня).
7. Малая продолжительность процедуры (15 – 20 минут).
8. Минимальное количество осложнений (почти в 20 раз ниже, чем для любого вида хирургического лечения).

ФУЗ-абляция

Это процедура узконаправленного ультразвукового выпаривания клеток патологического очага при отслеживании процесса с помощью магнитно-резонансной томографии.

Показана:

• при наличии тягостных симптомов у пациенток, не планирующих в последующем рождение детей и имеющих до 3 узлов;
• у женщин в возрасте предменопаузы — от 45 – 46 лет до начала климактерического периода.

Процедура ФУЗ-абляции миомы проводится без разрезов и проколов, продолжается в промежутке от 1 до 5 часов, что зависит от площади и глубины очагов, обрабатывающихся ультразвуком. Болеутоление с помощью анестетиков не требуется. Как правило, в течение 1 – 2 дней женщину выписывают из стационара.

Недостатком абляции можно считать: развитие повторных миоматозных очагов у 20 женщин из 100 в течение 5 лет после абляции. Использование метода не рекомендуется:

1. Женщинам, планирующим рождение детей, пациенткам в менопаузе.
2. При затрудненном доступе к узлу в полости матки.
3. При миоме на ножке, размере органа более 20 недель, множественном миоматозе с размером основного узла больше 100 мм.
4. При активных воспалительных явлениях в органах малого таза, дермоидной кисте, эндометриозе.
5. После проведения эмболизации маточных артерий.
6. При подозрении на раковые процессы в репродуктивных органах.
7. При ожирении и массе тела более 110 кг.

Период реабилитации

Пациенток интересует, сколько лежать в больнице после операции по удалению миомы. Это зависит от вида вмешательства, кровопотери, объема удаленных тканей, осложнений, наличия эндометриоза, анемии. При полостной операции без осложнений женщину выписывают на 7 день после снятия швов с обязательной выдачей больничного листа для последующего восстановления в домашних условиях. После лапароскопии, ЭМА пациентка покидает стационар на 2 – 3 сутки.

В период восстановления после удаления миомы матки при любых вмешательствах пациентки жалуются на следующие проявления:

1. Тянущие боли в нижних отделах живота разной интенсивности в течение 7 – 10 дней, что может потребовать применения анальгетиков.
2. Повышение температуры до 37,5, а в случае ЭМА – до 38 градусов. Если у женщины отмечается лихорадка с подъемом температуры выше 38 градусов, это может свидетельствовать об инфицировании и воспалительном процессе.
3. Недомогание, слабость.
4. Прозрачные выделения после миомэктомии, кровянистые — после гистерорезектоскопии в течение нескольких суток. Обильные алые выделения означают кровотечение в результате разрыва внутреннего шва или кровеносного сосуда. Они часто сопровождаются сильной болью, вздутием живота, температурой, ознобом, частыми мочеиспусканиями с кровью. Такое состояние требует экстренного вызова «скорой».
5. После ЭМА на бедре в месте прокола артерии образуется синяк, который рассасывается в течение 10 – 14 дней.
6. Месячные после миомэктомии восстанавливаются при затягивания рубцов через 3 – 8 недель и могут быть болезненными на протяжении 3 – 6 месяцев.
7. В течение первых 2 – 3 месяцев после миомэктомии и ЭМА может отсутствовать менструация или наблюдаться нерегулярность месячных кровотечений.
8. В первые 3 – 4 суток после удаления узлов, особенно, если выполнялась полостная операция, возможна временная непроходимость кишечника, что требует обязательного врачебного контроля.

Чтобы результат устранения миомы был максимально выраженным, а риск осложнений сведен к минимуму, очень желательно придерживаться рекомендаций врача. И оперативное вмешательство, и альтернативное лечение накладывает некоторые ограничения в послеоперационном периоде.

Поэтому после удаления миомы матки нельзя:

• физически напрягаться, поднимать тяжести;
• прогревать живот и крестцово-поясничную зону, принимать горячую ванну, посещать баню, солярий, сауну, загорать;
• переохлаждаться;
• делать любые спринцевания и пользоваться вагинальными свечами, если только такое лечение не назначил врач;
• допускать интимные контакты.

Такие ограничения соблюдаются минимум в течение 4 недель, если объем удаленных тканей был небольшим и восстановление протекает без осложнений. Однако желательно продлить запреты до 2 (а иногда и 3 месяцев), особенно после лапаротомии.

Длительность восстановления определяется видом и сложностью метода избавления пациентки от миомы, осложнений и общего состояния. Чтобы ускорить постоперационное выздоровление, назначают антибиотические, противовоспалительные препараты, физиотерапевтические процедуры.

Миомэктомия избавляет пациентку от существующих опухолей, но не предотвращает появление новых узлов, поскольку чаще всего миома связана с гормональным статусом женщины. Гормональное лечение после удаления аномальных образований в матке разрабатывается врачом отдельно для каждой пациентки.

Полное восстановление происходит к концу 4 – 6 месяца, в течение которых пациентка должна периодически приходить на осмотр. После реабилитации нужно каждый год проходить проверочные УЗИ, чтобы не пропустить вероятный рецидив.

Диета после операции

Диета после лапароскопического удаления аналогична рациону пациентов, которые подверглись полостной операции. В первые 1 – 2 суток необходимо принимать полужидкие, пюреобразные, быстро усваиваемые блюда. К 5 – 7 дню  меню быстро расширяют, доводя до «общего стола». Очень важно не допустить запоры, чтобы предотвратить активное натуживание при дефекации и возможный разрыв швов.

После лапароскопии, ЭМА, гистероскопии, ФУЗ-абляции при нормальном состоянии пациентки на вторые сутки уже можно есть блюда привычного рациона, исключив на неделю острые блюда, жиры и копчености.

При выявлении у пациентки железодефицитной анемии, рацион обязательно дополняют продуктами с обилием железа (печень трески, говяжья, куриная, свиная печень, красное мясо, тунец, почки, гречка, фасоль, чечевица, черный шоколад, изюм, кешью, арахис, грецкие орехи).

Когда планировать зачатие

При каких условиях можно беременеть после излечения миомы? Главное – выбор способа избавления от миоматоза с сохранением матки, если в последующем женщина собирается рожать.

После органосохраняющих вмешательств, чтобы вовремя купировать начинающийся рецидив и полностью избавиться от эндометриоза (при его наличии), женщине могут назначить лечение гормонами.

Для полноценного созревания яйцеклетки, ее прикрепления к слизистой оболочке матки и нормального вынашивания плода, необходимо, чтобы все ткани полностью зажили, наладился месячный цикл, восстановилась репродуктивная функция. Поэтому беременность после удаления миомы матки при любом виде вмешательства должна планироваться не ранее, чем через 6 – 12 месяцев после прохождения диагностических обследований.