Виды и методы лечения гидроцефалии головного мозга у взрослых

водянка головного мозга

Гидроцефалия или водянка головного мозга – серьезное органическое заболевание, поражающее мозговые ткани, для которого характерно аномальное и нарастающее скапливание цереброспинальной жидкости (ликвора или коротко – ЦСЖ) в желудочках мозга вследствие аномально высокой продукции, затруднения оттока или всасывания в венозное русло. Избыточный объем спинномозговой жидкости сдавливает мозговое вещество и вызывает тяжелые неврологические расстройства и нарушение функционирования мозга.

В норме, в канале спинного мозга и черепных полостях у взрослых циркулирует не больше 150 мл ликвора. За 24 часа сплетения мозговых желудочков вырабатывают примерно 500 – 600 мл спинномозговой жидкости и такой же объем непрерывно всасывается. Нарушение соотношения между продукцией и всасыванием является основой заболевания.

Многие врачи рассматривают гидроцефалию как заболевание плода или грудничков. Действительно, врожденная водянка мозга обнаруживается у 1 – 10 младенцев на каждую тысячу новорожденных. Гидроцефалия у детей в большинстве случаев является врожденной патологией, а не приобретенной, как у взрослых. Условия, при которых у плода во время беременности развивается отек мозговых тканей, отличны от этиологии (причин возникновения) этого нарушения у взрослых мужчин и женщин.

Гидроцефалия головного мозга у взрослого человека (от 18 лет) той или иной степени при специальном нейрохирургическом обследовании диагностируется у 3 – 4 пациентов из ста. В связи с отсутствием четких диагностических показателей во многих поликлиниках, неврологических отделениях, психиатрических лечебницах ставят неверный диагноз (например, психоорганический синдром или деменция) и водянка продолжает прогрессировать.

Виды и классификация

скопление ликвора в головеВодянка мозга у взрослых пациентов рассматривается как отдельное заболевание или как осложнение разного рода поражений церебральных тканей. Разработана классификация видов патологии, основанная на выделение процессов, которые влияют на нарушение движения ликвора, его избыточное скопление и выработку.

По происхождению заболевание подразделяют на врожденную и приобретенную гидроцефалию.
Врожденная форма болезни проявляется в раннем возрасте, развиваясь в период внутриутробного развития плода, вследствие недоразвития структур, участвующих в процессе всасывания спинномозговой жидкости, инфицирования эмбриона, дефицита кислорода, врожденных пороков, вызывающих нарушение циркуляции ликвора.

Обособлены 2 базовые фазы развития гидроцефалии:

  1. Компенсаторная или компенсированная стадия. На этом этапе клинические признаки гидроцефалии слабо выражены, но грамотная диагностика позволяет быстро и правильно определить вид болезни.
  2. Декомпенсированная стадия. Отличается постоянным нарастанием явных симптомов водянки головного мозга и возникновением осложнений.

В зависимости от темпа течения болезни выделяют:

  • острую гидроцефалию, развивающуюся за 3 суток (от появления первичных выраженных симптомов до стадии декомпенсации);
  • подострую форму (или прогредиентную) водянку, когда патологическая симптоматика нарастает за 3 – 5 недель с начала заболевания;
  • хроническое течение, которое формируется в интервале от 3 – 4 недель до полугода и более.

По уровню внутричерепного давления обособлено три типа болезни:

  • нормотензивная гидроцефалия мозга, для которой характерной чертой является нормальное давление цереброспинальной жидкости;
  • гипертензивная, отличающаяся повышенным давление ЦСЖ;
  • гипотензивная (пониженное ликворное давление).

В зависимости от причинного фактора и механизма развития различают:

  1. Гиперсекреторная форма мозговой водянки. Развивается из-за избыточной выработки ЦСЖ в сосудистых сплетениях желудочков, что проявляется их увеличением, разрыхлением мозгового вещества за счет пропитывания его ликвором (перивентрикулярным лейкареозом) и сужением подпаутинного пространства, окружающего спинной мозг.
  2. Окклюзионная гидроцефалия (закрытая, не сообщающаяся). Для этого вида болезни характерно нарушение движения ликвора по причине непроходимости (окклюзии) на различных уровнях ликвороносных каналов. Свободный отток жидкости может быть перекрыт разросшейся опухолью, кровяным тромбом, спайками после воспалительного процесса. Другой термин, которым обозначают такое аномальное состояние – обструктивная гидроцефалия головного мозга.

Обструкция может возникать на разных уровнях:

  • моновентрикулярная или ассиметричная гидроцефалия возникает при окклюзии одного межжелудочкового отверстия Монро, вызывая расширение одного бокового желудочка;
  • бивентрикулярная форма развивается в случае перекрытия двух отверстий Монро и отличается увеличением обеих боковых желудочков;
  • тривентрикулярная водянка мозга выражается в расширении 3 желудочков и наблюдается в случае сужения (заращения) ликворных путей на входе-выходе или на всем протяжении Сильвиева канала, соединяющего 3 и 4 желудочки;
  • при тетравентрикулярной разновидности закрытой гидроцефалии блокировка оттока ликвора проявляется на уровне выхода из 4 желудочка (при закупорке отверстий Люшка, Мажанди).
  1. Неокклюзионная гидроцефалия, для которой не характерна блокировка ликворопроводящих путей. Этот тип болезни, в свою очередь, специалисты также подразделяют на несколько видов.

Сообщающаяся (открытая или коммуникативная) форма патологии, при которой нарушены процессы резорбции цереброспинальной жидкости из-за аномалии структур, отвечающих за ее всасывание в сосудистую систему. Другое название этого вида болезни – арезорбтивная или дизрезорбтивная водянка головного мозга. Бывает внутренней и наружной.

Сообщающаяся наружная гидроцефалия возникает, если избыток ЦСЖ скапливается в полости между мягкой и паутинной оболочкой мозга, расширяет субарахноидальные пространства и давит на церебральную ткань извне. Если же аномальный приток ликвора расширяет желудочки мозга, патология носит название «внутренняя гидроцефалия», так как жидкость вызывает сдавливание мозга изнутри.

Открытая смешанная гидроцефалия головного мозга представляет собой сочетание наружной и внутренней формы патологии.

Еще одним подвидом заболевания является так называемая викарная или заместительная гидроцефалия. Ее отличие в том, что при этом состоянии ликвор скапливается в полостях, где вещество головного мозга атрофируется (уменьшается), оставляя пустое пространство. Атрофическая форма чаще поражает пожилых пациентов.

Причины гидроцефалии

травма головы у мужчиныУстановлено, что гидроцефалия у взрослых может сформироваться вследствие многих патологических процессов, разрушающих центральную нервную систему. Врачи выделяют основные приобретенные заболевания, которые могут стать причиной возникновения гидроцефалии (водянки) головного мозга:

  • воспалительно-инфекционные поражения, включая перенесенный менингит, вентрикулит, энцефалит, туберкулез;
  • опухоли, локализованные внутри желудочков, в мозжечке, плексуспапилломы, карциномы, менингиомы;
  • расстройства мозгового кровообращения, включая кровоизлияния (геморрагические инсульты) и ишемии (недостаток кровоснабжения участков мозга);
  • кровоизлияния внутрь желудочков или субарахноидальных пространств из-за разрыва аневризмы, кисты головного мозга;
  • посттравматические состояния (травма головы, осложнения во время операций);
  • сосудистая патология мозга (аномалии артерио-венозных сплетений);
  • паразитарная агрессия – цистицеркоз вызванный яйцами свиного солитера, проникшими в мозг (сопровождается гиперсекреторной и обструктивной гидроцефалией, отеком и воспалением мозговых оболочек);
  • энцефалопатии (поражение церебральных тканей) из-за алкогольной и наркотической интоксикации, отравления, длительного состояния кислородного голодания мозга;
  • атрофия мозгового вещества с развитием ex vacuo (заместительной гидроцефалии) по причине старения, болезни Альцгеймера, Гентингтона, Фридрейха, Пика (на фоне атеросклероза, злокачественной гипертонии, злоупотребления этанолом).

Причины, приводящие к формированию водянки головного мозга у взрослых очень важно выявить раньше, чтобы разработать правильную стратегию лечения.

Диагностика

Значимую роль в процессе избавления от гидроцефалии играет время. При первых признаках водянки мозга, черепно-мозговой травме или кровоизлиянии в субарахноидальные полости немедленно проводят диагностические мероприятия.

Ключевое значение в диагностике заболевания имеют:

  1. Компьютерная томография, включая КТ с введением контрастных веществ в ликвороносные пути (цистернография и кистография). Это наиболее информативный метод, который позволяет обнаружить увеличение желудочков мозга, определить тип гидроцефалии.
  2. МРТ. Магнитно-резонансная томография на аппаратах с высокой разрешающей способностью для исследования размера и хода магистральных сосудов головы и шеи. Данный метод исследования также позволит дополнительно выявить ишемизированные очаги (с пониженным кровоснабжением).
  3. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), которую проводят с целью изучения обменных процессов в тканях мозга, включая потребление глюкозы.
  4. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с использованием радиофармпрепаратов, позволяющая оценить перфузию мозга (прохождение жидкости через ткани) и обнаружить нежизнеспособные и ишемизированные участки.
  5. ЭЭГ или электроэнцефалографическое обследование для оценки состояния биоэлектрической активности головного мозга, проводимая на специальном аппарате – электроэнцефалографе.
  6. УЗДГ — ультразвуковая допплерография для оценки линейного кровотока, его асимметрии, гемодинамики в сосудах головного мозга (до и после операции), показателей периферического сопротивления сосудов.
  7. Рентгенологическое обследование. На краниограммах (рентгеновских снимках черепа) выявляют косвенные признаки мозговой водянки, оценивая форму и размер черепа, соотношение мозговой и лицевой части, толщину костей, степень разрушения «турецкого седла».
  8. Инфузионные ликворные тесты (ИЛТ) для оценки нарушения обращения и свойств церебрально-спинальной жидкости.

у человека сильно болит головаПри подозрении на гидроцефалию головного мозга, врачи обязательно назначают традиционные анализы мочи и крови. Кроме этого, в зависимости от специфики протекания болезни, специалист может назначить и другие диагностические мероприятия.

Симптомы водянки головного мозга

Клинические проявления водянки головного мозга зависят от формы, срока формирования заболевания и стадии, объема спинномозговой жидкости, возраста, сопутствующих осложнений.

Первые симптомы гидроцефалии (водянки) мозга часто появляются через 3 – 4 недели после пережитого пациентом инсульта, травмы головы, менингита или другого заболевания, провоцирующего развитие патологии.

При остром нарушении циркуляции спинномозговой жидкости нарастание внутричерепного давления ведет к развитию гипертензионно-гидроцефального синдрома, в результате чего на первый план выступают такие признаки:

  • тупая распирающая головная боль с концентрацией в области лба, висков, надбровных дуг, которая усиливается после пробуждения;
  • рвота или выраженная тошнота, отличающиеся особой интенсивностью утром и иногда приводящие к ослаблению головной боли;
  • сонливость в дневное время при ночной бессоннице, которая рассматривается как наиболее неблагоприятный признак, поскольку является предвестником периода резкого ухудшения неврологических расстройств;
  • зрительные и глазодвигательные расстройства, которые возникают по причине застоя дисков зрительных нервов (ухудшение зрения, косоглазие, затрудненность при взгляде вверх – симптом «заходящего солнца»);
  • быстрое (в течение 3 – 6 недель) развитие деменции (слабоумия), нарушение ориентации в пространстве, ослабление памяти, понимания времени суток;
  • нарастающая слабость в руках и ногах;
  • судорожные приступы.

Крайне опасными при гидроцефалии считаются проявления синдрома аксиальной дислокации (смещения) структур мозга или компрессии (сдавливания) продолговатого мозга:

  • появляются или усиливаются глазодвигательные расстройства;
  • часто возникает вынужденное положение головы и невозможность опустить ее вниз;
  • отмечается быстрое угнетение дыхания и сознания, нарушение работы сердца вплоть до глубокой комы, приводящей к смерти пациента.

Нарастающие признаки при формировании хронической гидроцефалии (водянки) головного мозга выражаются в проявлении трех базовых патологических симптомов:

  1. Деменция – ослабление мыслительной деятельности мозга. На поздней стадии возникают тяжелые нарушения восприятия, неадекватность ответов, невозможность самообслуживания, расстройства памяти (вначале – на числа, возраст, даты), изменение поведения и личностных характеристик.
  2. Апраксия ходьбы – синдром, при котором пациент в положении лежа, имитирует ходьбу или езду на велосипеде, но после вставания передвигается неуверенно, шаркая, не поднимая ноги и теряя равновесие. При этом отмечается нижний парапарез – онемение, слабость ног, трудности сгибания коленей, бедер, голеней.
  3. Недержание мочи. Такой симптом водянки головного мозга возникает обычно в поздней фазе болезни у возрастных мужчин.

Хронический процесс также сопровождается быстрой истощаемостью больного, потерей ориентации во времени и месте. Нарушение зрительных функций не считается типичным для долговременно протекающего заболевания, так как повышение внутричерепного давления и патологические изменения глазного дна у таких пациентов не выявляются.

Умеренная наружная гидроцефалия заместительного характера, особенно у людей пожилых, может протекать, длительно не давая симптоматики. Сначала у больных лишь незначительно увеличивается объем головы и выступают надбровные фрагменты черепа.

Осложнения

Водянка мозга у взрослых опасна прогрессирующими изменениями высших нервных функций, которые при несвоевременном лечении или его отсутствии становятся необратимыми.

Если вовремя не остановить патологический процесс, то возможны тяжелые последствия, приводящие к инвалидности или гибели больного. Среди них:

  • умственные, двигательные и речевые нарушения из-за атрофии или сдавливания коры головного мозга, глухота, потеря зрения;
  • психические расстройства;
  • частичные и полные параличи конечностей;
  • нарушения мочеиспускания, эпилептические припадки.

Жизнеугрожающим состоянием при гидроцефалии считается угнетение дыхания и сердечной деятельности при смещении мозговых структур (вклинивание продолговатого мозга в затылочное отверстие), что ведет к коматозному состоянию и летальному исходу.

Лечение водянки головного мозга у взрослых

Существует ли возможность вылечить водянку мозга у взрослых, не прибегая к операции? Выбор технологии лечения определяется причиной болезни, ее видом и степенью развития.

Остро развивающийся процесс можно остановить только посредством экстренной хирургической помощи. Прогрессирующая (нарастающая) гидроцефалия является декомпенсированной, и лечить ее также приходится хирургическим путем. Тоже самое относится и к окклюзионной форме болезни, поскольку гематомы, опухоли и другие органические структуры, препятствующие нормальной циркуляции ликвора, можно устранить только оперативным путем.

А вот открытая форма заболевания, если ее проявления стабилизированы (не ухудшаются со временем), и регрессирующая гидроцефалия, при которой все аномальные признаки ослабляются, обычно лечатся консервативным путем. При этих формах не наблюдается сжатие мозгового вещества и отсутствуют тягостные неврологические симптомы.

Слабая выраженность признаков может наблюдаться и на ранней стадии гиперсекреции, смешанной или заместительной формы гидроцефалии.

Терапевтическое лечение

лекарстваВ серьезных лечебных учреждениях применяют индивидуальные схемы терапии гидроцефалии с учетом выраженности и прогрессирования симптомов. Неврологи разрабатывают комплексную программу терапии, ограниченную курсом медикаментов, и направленную на снижение внутричерепного давления, устранение негативных симптомов и удаление избытка цереброспинальной жидкости из пространств мозга.

Медикаментозное лечение гидроцефалии у взрослых предполагает применение таких препаратов, как:

  • Маннитол, Маннит, Лазикс, Диакарб. Это мочегонные средства, выводящие при водянке головного мозга избыток жидкости и таким образом, снижающие внутричерепное давление (если не нарушен отток ликвора);
  • Аспаркам, Панангин, которые назначают одновременно с диуретиками, чтобы не допустить снижение содержания калия и магния в крови, выводящихся вместе с мочой, и предотвратить поражение сердечной мышцы;
  • эффективные лекарства, улучшающие мозговое кровообращение и питание тканей: Пирацетам, Омарон, Циннаризин, Пикамилон, Инстенон, Сермион, Винпоцетин, Кавинтон, ноотропы – Церебролизин, Кортексин, Ноопепт, Глиатилин Семакс, Глицин, Актовегин, Танакан;
  • препараты, улучшающие состояние сосудов (Детралекс, Флебодиа, Троксевазин);
  • негормональные средства, болеутоляющие и устраняющие воспалительные процессы (Диклофенак, Кетонал, Ксефокам, Нурофен).

Для общего укрепления организма специалист назначит поливитаминные и минеральные комплексы, препараты с Элеутерококком, Пантокрином, Женьшенем, Аралией, родиолой розовой (исключительно при отсутствии противопоказаний).

Пациенту может быть рекомендован специальный лечебный массаж, проводимый высококвалифицированным врачом-массажистом. При избыточной секреции ЦСЖ следует снизить количество выпиваемой за день жидкости, а также при всех формах болезни максимально ограничить употребление соли, специй.

Если состояние пациента после медикаментозной терапии не улучшается, то его обследует нейрохирург.

Лекарства могут устранить симптомы патологии, но не ликвидируют первопричину развития водянки головного мозга, которую необходимо обязательно выявить.

Операция при водянке мозга

оперативное вмешательствоКонсервативное лечение водянки головного мозга при острой форме или выраженной симптоматике на фоне средне-поздней стадии хронического процесса не дает лечебного результата.

Операция при гидроцефалии в таких случаях рассматривается, как реальный способ борьбы не только с признаками болезни, но и средством устранения ее причины. После профессионально проведенного вмешательства пациенты излечиваются полностью.

Чтобы оценить стадию болезни и установить показания к оперативному лечению, нередко проводят расчет так называемых вентрикуло-краниальных коэффициентов, показывающих степень расширения желудочков и уменьшение их объема после вмешательства.

Чтобы точнее предсказать результат хирургического лечения, больному с хронической водянкой головного мозга вводят небольшой объем ЦСЖ в канал спинного мозга (ТАП-тест) – при этом на короткое время наблюдается улучшение состояния. Если ТАП-тест положительный, то высока вероятность полного выздоровления после операции. Но и отрицательный результат не исключает благоприятного исхода, проявляющегося спустя определенное время после операции.

Выделяют две основные техники хирургического лечения гидроцефалии (водянки) головного мозга.

Метод шунтирования при гидроцефалии

Шунтирование головного мозга при гидроцефалии – это операционная методика, при которой избыток цереброспинальной жидкости из пространств мозга отводится в области, где она может легко всасываться в сосудистое русло. Для этого способа в мозг через малое отверстие в черепе вживляется специальная ликворошунтирующая система. Используются при этом исключительно высококачественные силиконовые материалы, которые не отторгаются собственными тканями.

Данная система включает в себя:

  • шунт – трубчатую конструкцию, обеспечивающую циркуляцию ЦСЖ в обход перекрытых ликворовыводящих каналов. При этом клапан, установленный на шунте, регулирует отток ликвора, срабатывая при повышении его давления;
  • вентрикулярный катетер, устанавливаемый в желудочках головного мозга, и периферический – ведущий в полости, где ликвор всасывается в венозную систему.

При операции ВПШ (вентрикуло-перитонеальном шунтировании) ликвор отводится в брюшную полость, в ходе вентрикуло-торакального шунтирования – в полость плевры, а техника ВАШ или вентрикуло-атриальное шунтирование предусматривает выведение жидкости в правое предсердие.

В отдельных случаях по показаниям применяют и другие виды оперативных вмешательств:

  1. Люмбоперитонеальное шунтирование, при котором устанавливается соединение между спинномозговым каналом и брюшиной.
  2. Операция Торкильдсена — отведение ликвора из бокового желудочка в мозжечково-мозговую (затылочную) цистерну — вентрикулоцистерностомия.

Операция шунтирования при гидроцефалии продолжается примерно 2 часа. Спустя 3 дня (при отсутствии осложнений) пациент отправляется домой.

шунтирование при гидроцефалии

Метод шунтирования при водянке головного мозга эффективен, но имеет достаточно неприятные последствия и связанные с ними осложнения:

  • синдром гипо- и гипердренирование (внутричерепное повышение или понижение давления из-за недостаточности или излишне активного выведения ликвора);
  • поломка или закупорка шунтирующей системы, что требует повторной операции;
  • воспалительные процессы, инфицирование болезнетворными микроорганизмами.

Чем раньше проводится хирургическое лечение гидроцефалии, тем меньше риск любых осложнений после шунтирования.

Эндоскопические операции

Оперативная техника с использованием эндоскопа считается приоритетным направлением в нейрохирургии благодаря:

  • низкой травматичности, поскольку в ткани мозга не нужно устанавливать катетер;
  • высокой точности;
  • снижению риска гипердренирования и связанных с этим осложнений;
  • сокращенному периоду восстановления.

Под контролем компьютерной системы видеонаблюдения нейрохирург через мини-отверстие вводит в полость черепной коробки эндоскопические инструменты с крошечной видеокамерой. При формировании канала оттока для цереброспинальной жидкости специалист полностью контролирует свои манипуляции и обозревает операционное поле.

Часто при водянке головного мозга выполняется эндоскопическая вентрикулоцистерностомия, при которой восстанавливается физиологический отток ликвора из желудочков в базальные цистерны. В пределах 20 – 30 минут после эндоскопии нормализуется всасываемость ЦСЖ и ее давление снижается до физиологических показателей.

Профилактика

Профилактика водянки головного мозга у взрослых связана с как можно более ранним диагностированием патологического состояния и своевременным лечением заболеваний-провокаторов, которые способны вызвать развитие гидроцефалии. Важно внимательно отслеживать появление настораживающих неврологических симптомов, поскольку часто признаки гидроцефалии у взрослых маскируются под клиническую картину других болезней, препятствуя постановке верного диагноза.

При выявлении первичной фазы болезни, необходимы регулярные обследования, наблюдение за показателями внутричерепного давления, прохождение КТ и других исследований, а также обязательный прием медикаментов, назначенных специалистом.

Прогноз

Сколько живут взрослые люди с подтвержденной гидроцефалией?

Всегда следует помнить, что в первичной фазе заболевание поддается лечению, поэтому важно обратить внимание на любые странности и отклонения в состоянии больного и вовремя обратиться за помощью.

Водянка головного мозга требует тщательного диагностирования и разработки схемы лечения, особенно – если процесс протекает остро. Задержка медицинской помощи или ее отсутствие самым тяжелым образом сказывается на состоянии пациента, ведет к осложнениям и гибели.

Хронический процесс у взрослых сложно диагностировать в начальной стадии при маловыраженных симптомах, и даже при остром течении болезни врачи часто ошибаются в диагнозе. При ранней диагностике и применении комплексной программы лечения вероятность положительного для пациента прогноза достаточно высока, так как у большинства больных наступает частичное или даже полное выздоровление.

На качество и продолжительность жизни влияет:

  • форма гидроцефалии;
  • стадия, на которой было диагностировано заболевание;
  • тяжесть проявлений;
  • сопутствующие болезни и осложнения;
  • возраст пациента;
  • квалификация врача и правильность проводимого лечения.

Современные хирургические методы почти в 91 – 95% случаев позволяют добиться излечения и восстановления трудоспособности. Множество пациентов возвращается к прежней деятельности, а часть пациентов способна обходиться без посторонней помощи и заниматься менее сложной работой.